Данный блог содержит резюме и ссылки на полные тексты зарубежных и российских клинических рекомендаций по самым широким областям внутренней медицины. Сайт предназначен для российских врачей, которые хотят лечить своих пациентов качественно и грамотно, согласно последним достижениям современной доказательной медицины.
Вся представленная здесь информация предназначена для ознакомления и некоммерческого использования.

понедельник, 27 апреля 2009 г.

Клинические рекомендации по профилактике осложнений, связанных с применением НПВС

24.02.2009 г. Американский колледж гастроэнтерологов выпустил рекомендации по профилактике осложнений, связанных с приёмом НПВС. Полный текст бесплатно доступен здесь.
Краткое изложение основных пунктов
Факторы риска

   1. Факторы риска:  наличие осложнений со стороны ЖКТ в анамнезе, пожилой возраст (старше 65 лет, риск повышен в 5 раз), одновременный приём кортикостероидов (в 4 раза), антикоагулянтов (в 12 раз), других НПВС, в том числе аспирина в низкой дозе (в 4 раза), тяжёлые хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистые (в 2 раза).

2. Наибольшим ульцерогенным потенциалом обладают сулиндак, пироксикам, кеторолак; менее ульцерогенны ибупрофен, набуметон, мелоксикам, этодолак
   3. Приём аспирина в низкой дозе – один из основных факторов риска развития осложнений со стороны ЖКТ (в том числе фатального кровотечения). Риск увеличивается ещё больше, если врачи добавляют НПВС к уже принимаемому пациентом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений аспирину.
   4. Одновременное наличие H. pylori повышает риск развития ЖК кровотечений (риск для сочетания приёма НПВС и наличия H.pylori – в 6 раз выше, чем в обычных условиях).  

Стратификация риска

Высокий риск

1.  Язва с осложнениями в анамнезе (особенно недавно)

2. Более 2 факторов умеренного риска (см. ниже)

Умеренный риск (1-2 фактора риска)

1. Возраст старше 65 лет

2. Применение высоких доз НПВС

3. Неосложненная язва в анамнезе

4. Одновременный приём аспирина (в том числе в низких дозах), других антиагрегантов (клопидогрель), кортикостероидов или антикоагулянтов

H.pylori – независимый дополнительный фактор риска.

Гастропротекция

  1. Мизопростол в большой дозе (800 мкг в день) обладает высокой эффективностью в профилактике изъязвления слизистой и связанных с ней осложнений при приёме НПВС (снижает вероятность развития язвы на 50-70% по сравнению с плацебо). К сожалению, препарат обладает побочными эффектами со стороны ЖКТ (боли в животе, диарея). Возможный выход – снижение дозы до 400-600 мкг в день (эффективность примерно равная). 
  2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) значительно снижают  вероятность развития изъязвления слизистой ЖКТи осложнений у пациентов, принимающих НПВС или ингибиторы ЦОГ-2.  Дозы: омепразол 20-40 мг, лансопразол 15-30 мг, эзомепразол 20-40 мг.
  3. Приём ингибиторов ЦОГ-2 значительно реже вызывает образование язв по сравнению с традиционными НПВС. Однако, если пациент одновременно принимает аспирин, то это различие исчезает. Ингибиторы ЦОГ-2 также могут повышать риск развития инфаркта миокарда и других тромботических сердечно-сосудистых осложнений в 1,5-2 раза.  Поэтому для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо назначать целекоксиб в наименьшей эффективной дозе – 200 мг 2 раза в день. 
  4. Н2-блокаторы в двойной дозе (фамотидин 40 мг 2 раза в день) также снижают риск развития язвы (они менее эффективны, чем ИПП, но более экономичны).

Стратегии

1. Очень высокий риск (недавнее осложнение язвенной болезни) – или не назначать НПВС, или ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП.

2. Высокий риск (см. раздел Стратификация) -  ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП

3. Умеренный риск – ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВС+мизопростол или ИПП

4. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний и показаний к назначению аспирина, при низком и умеренном риске развития язвы целесообразно назначать напроксен+мизопростол или ИПП, при высоком риске язвы от НПВС следует воздержаться.

5. У пациентов, которым требуются длительные курсы лечения НПВС, целесообразно проводить исследование на наличие H. pylori и при положительных его результатах проводить эрадикационную терапию. Необходимость одновременного с НПВС назначения гастропротекторов после проведения  эрадикационной терапии зависит от степени риска развития осложнений у конкретного пациента.