Данный блог содержит резюме и ссылки на полные тексты зарубежных и российских клинических рекомендаций по самым широким областям внутренней медицины. Сайт предназначен для российских врачей, которые хотят лечить своих пациентов качественно и грамотно, согласно последним достижениям современной доказательной медицины.
Вся представленная здесь информация предназначена для ознакомления и некоммерческого использования.

воскресенье, 21 марта 2010 г.

Клинические рекомендации по лечению ЖК кровотечения

Вышли новые клинические рекомендации по лечению желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, не связанного с варикозным расширением вен пищевода (Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113). Полный текст (в формате pdf, на англ.языке) читаем здесь.

Основные положения.
A. Неотложные мероприятия, оценка риска, мероприятия перед эндоскопией.
A1. Экстренная оценка состояния больного и начало соответствующих реанимационных мероприятий при необходимости.
A2. Для ранней стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска повторного кровотечения и смерти необходимо использовать прогностические шкалы.
A3. Некоторым пациентам необходимо введение назогастрального зонда, поскольку при этом можно получить дополнительные данные в отношении прогноза.
A4. Переливание крови следует проводить пациентам с Hb менее 70 г/л.
A5. Пациентам, принимающим антикоагулянты, необходимо провести коррекцию нарушений свертываемости крови, однако при этом не следует откладывать проведение эндоскопии.
A6. Препараты, улучшающие моторику, не следует применять перед эндоскопией в рамках стандартной терапии (это повышает диагностическую ценность исследования).
A7. Некоторых пациентов с острым ЖКК и низким риском повторного кровотечения по данным клинических и эндоскопических критериев можно выписать сразу после проведения эндоскопии.
A8. Для уменьшения необходимости инвазивного эндоскопического вмешательства можно назначить ингибиторы протонной помпы до проведения эндоскопии, однако эта мера не должна приводить к откладыванию эндоскопии.
B. Эндоскопическое вмешательство
B1. Необходима разработка собственных протоколов в каждом конкретном медучреждении с участием специалистов из различных областей медицины.  В команде врачей должен находится эндоскопист с опытом лечения ЖКК. 
B2. Всегда необходимо иметь в наличии дежурный медперсонал, который будет ассистировать при проведении эндоскопии.
B3. У большинства пациентов с острым ЖКК из верхних отделов рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 ч с момента поступления)
B4. Эндоскопический гемостаз не показан пациентам с низким риском (язва с чистым основанием или при наличии плоского пигментированного пятна в основании язвы).
B5. Выявление тромба в основании язвы  диктует необходимость целенаправленного орошения язвы для смещения сгустка и адекватного лечения имеющегося повреждения 
B6. Роль эндоскопической терапии язв с прилежащими тромбами противоречива. Ее можно провести, однако иногда достаточно одной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).
B7. Эндоскопический гемостаз показан пациентам с высоким риском (активное кровотечение или выявление кровоточащего сосуда в ложе язвы)
B8. Введения одного адреналина недостаточно, следует применять его в комбинации с другими методами.
B9. Различий в эффективности у разных методик эндоскопической коагуляции нет.
B10. У больных с высоким риском следует применять клипирование, термокоагуляцию или введение склерозирующих веществ в качестве монотерапии или в сочетании с инъекциями адреналина.
B11 Плановая повторная эндоскопия не рекомендована.
B12. При повторном кровотечении обычно рекомендована вторая попытка терапии с помощью эндоскопических методик.
C. Фармакологические вмешательства
C1. Антагонисты Н2-рецепторов при остром кровотечении из язвы не рекомендованы.
C2. Соматостатин и октреотид не рекомендуются для стандартного применения при остром язвенном кровотечении.
C3. Для уменьшения вероятности повторного кровотечения и смертельного исхода пациентам с высоким риском, которые были подвергнуты успешному эндоскопическому вмешательству, необходимо в/в болюсное с последующим длительным капельным введение ИПП
C4. При выписке необходимо назначать перорально ИПП 1 раз в день, длительность приема зависит от этиологии кровотечения
D. Другие виды лечения в стационаре
D1. Питаться пациентам с низким риском можно разрешать уже в первые 24 ч с момента проведения эндоскопии.
D2. Длительность госпитализации пациентов с высоким риском, которым был проведен эндоскопический гемостаз, составляет не менее 72 ч после проведения процедуры.
D3. При неэффективности эндоскопической терапии необходима консультация хирурга.
D4. При неэффективности эндоскопической терапии альтернативой хирургическому вмешательству может быть чрескожная эмболизация.
D5. При кровоточащей пептической язве необходимо провести исследование на наличие H.pylori с последующей эрадикацией и ее контролем. 
D6.При отрицательном результате исследования на H. pylori в острой ситуации необходимо после стабилизации пациента провести повторное исследование.
E. После выписки, применение НПВП
E1. Применение традиционных НПВП+ИПП или монотерапия селективными ингибиторами ЦОГ-2 у пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе является важным фактором риска повторного язвенного кровотечения.
E2. У пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, которым необходимо назначение НПВП, рекомендовано сочетание ИПП+ингибитор ЦОГ-2 для уменьшения риска рецидива
E3. Пациентам, принимающим аспирин в низкой дозе, у которых развилось острое язвенное кровотечение, прием аспирина следует возобновить после того, как риск сердечно-сосудистых осложнений по оценке врача станет больше, чем риск кровотечения у конкретного пациента (обычно в течение 7 дней).
E4. Применение у пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, которым необходима профилактика ССЗ, клопидогрела в качестве монотерапии сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем при применении аспирина+ИПП.