Российские рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в 2012 году опубликовала рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, с полным текстом которых можно ознакомиться здесь (pdf). Значительно сужены рамки употребления диагноза "хронический гастрит" (кроме случаев атрофического гастрита) - всё в соответствии с общемировыми тенденциями. В предисловии чётко указывается на то, что "хронический гастрит" - диагноз прежде всего морфологический, которому нет клинического коррелята, а "неязвенная диспепсия" - диагноз клинический. 

Российские рекомендации по хроническому панкреатиту (2013, проект)

Опубликован проект Рекомендаций Российской  гастроэнтерологической ассоциации (РГА)
по диагностике и лечению хронического панкреатита. В документе оригинальным образом соединены классификация TIGAR-O и старая отечественная классификация, включающая "билиарно-зависимый панкреатит", которого в TIGAR-O нет.  По-видимому, дань истории. В остальном документ соответствует общемировым тенденциям, что очень радует. Скачать pdf можно здесь.

Клинические рекомендации по лечению ЖК кровотечения

Вышли новые клинические рекомендации по лечению желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, не связанного с варикозным расширением вен пищевода (Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113). Полный текст (в формате pdf, на англ.языке) читаем здесь.

Основные положения.
A. Неотложные мероприятия, оценка риска, мероприятия перед эндоскопией.
A1. Экстренная оценка состояния больного и начало соответствующих реанимационных мероприятий при необходимости.
A2. Для ранней стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска повторного кровотечения и смерти необходимо использовать прогностические шкалы.
A3. Некоторым пациентам необходимо введение назогастрального зонда, поскольку при этом можно получить дополнительные данные в отношении прогноза.
A4. Переливание крови следует проводить пациентам с Hb менее 70 г/л.
A5. Пациентам, принимающим антикоагулянты, необходимо провести коррекцию нарушений свертываемости крови, однако при этом не следует откладывать проведение эндоскопии.
A6. Препараты, улучшающие моторику, не следует применять перед эндоскопией в рамках стандартной терапии (это повышает диагностическую ценность исследования).
A7. Некоторых пациентов с острым ЖКК и низким риском повторного кровотечения по данным клинических и эндоскопических критериев можно выписать сразу после проведения эндоскопии.
A8. Для уменьшения необходимости инвазивного эндоскопического вмешательства можно назначить ингибиторы протонной помпы до проведения эндоскопии, однако эта мера не должна приводить к откладыванию эндоскопии.
B. Эндоскопическое вмешательство
B1. Необходима разработка собственных протоколов в каждом конкретном медучреждении с участием специалистов из различных областей медицины.  В команде врачей должен находится эндоскопист с опытом лечения ЖКК. 
B2. Всегда необходимо иметь в наличии дежурный медперсонал, который будет ассистировать при проведении эндоскопии.
B3. У большинства пациентов с острым ЖКК из верхних отделов рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 ч с момента поступления)
B4. Эндоскопический гемостаз не показан пациентам с низким риском (язва с чистым основанием или при наличии плоского пигментированного пятна в основании язвы).
B5. Выявление тромба в основании язвы  диктует необходимость целенаправленного орошения язвы для смещения сгустка и адекватного лечения имеющегося повреждения 
B6. Роль эндоскопической терапии язв с прилежащими тромбами противоречива. Ее можно провести, однако иногда достаточно одной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).
B7. Эндоскопический гемостаз показан пациентам с высоким риском (активное кровотечение или выявление кровоточащего сосуда в ложе язвы)
B8. Введения одного адреналина недостаточно, следует применять его в комбинации с другими методами.
B9. Различий в эффективности у разных методик эндоскопической коагуляции нет.
B10. У больных с высоким риском следует применять клипирование, термокоагуляцию или введение склерозирующих веществ в качестве монотерапии или в сочетании с инъекциями адреналина.
B11 Плановая повторная эндоскопия не рекомендована.
B12. При повторном кровотечении обычно рекомендована вторая попытка терапии с помощью эндоскопических методик.
C. Фармакологические вмешательства
C1. Антагонисты Н2-рецепторов при остром кровотечении из язвы не рекомендованы.
C2. Соматостатин и октреотид не рекомендуются для стандартного применения при остром язвенном кровотечении.
C3. Для уменьшения вероятности повторного кровотечения и смертельного исхода пациентам с высоким риском, которые были подвергнуты успешному эндоскопическому вмешательству, необходимо в/в болюсное с последующим длительным капельным введение ИПП
C4. При выписке необходимо назначать перорально ИПП 1 раз в день, длительность приема зависит от этиологии кровотечения
D. Другие виды лечения в стационаре
D1. Питаться пациентам с низким риском можно разрешать уже в первые 24 ч с момента проведения эндоскопии.
D2. Длительность госпитализации пациентов с высоким риском, которым был проведен эндоскопический гемостаз, составляет не менее 72 ч после проведения процедуры.
D3. При неэффективности эндоскопической терапии необходима консультация хирурга.
D4. При неэффективности эндоскопической терапии альтернативой хирургическому вмешательству может быть чрескожная эмболизация.
D5. При кровоточащей пептической язве необходимо провести исследование на наличие H.pylori с последующей эрадикацией и ее контролем. 
D6.При отрицательном результате исследования на H. pylori в острой ситуации необходимо после стабилизации пациента провести повторное исследование.
E. После выписки, применение НПВП
E1. Применение традиционных НПВП+ИПП или монотерапия селективными ингибиторами ЦОГ-2 у пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе является важным фактором риска повторного язвенного кровотечения.
E2. У пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, которым необходимо назначение НПВП, рекомендовано сочетание ИПП+ингибитор ЦОГ-2 для уменьшения риска рецидива
E3. Пациентам, принимающим аспирин в низкой дозе, у которых развилось острое язвенное кровотечение, прием аспирина следует возобновить после того, как риск сердечно-сосудистых осложнений по оценке врача станет больше, чем риск кровотечения у конкретного пациента (обычно в течение 7 дней).
E4. Применение у пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, которым необходима профилактика ССЗ, клопидогрела в качестве монотерапии сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем при применении аспирина+ИПП.

Клинические рекомендации по профилактике осложнений, связанных с применением НПВС

24.02.2009 г. Американский колледж гастроэнтерологов выпустил рекомендации по профилактике осложнений, связанных с приёмом НПВС. Полный текст бесплатно доступен здесь.
Краткое изложение основных пунктов
Факторы риска

   1. Факторы риска:  наличие осложнений со стороны ЖКТ в анамнезе, пожилой возраст (старше 65 лет, риск повышен в 5 раз), одновременный приём кортикостероидов (в 4 раза), антикоагулянтов (в 12 раз), других НПВС, в том числе аспирина в низкой дозе (в 4 раза), тяжёлые хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистые (в 2 раза).

2. Наибольшим ульцерогенным потенциалом обладают сулиндак, пироксикам, кеторолак; менее ульцерогенны ибупрофен, набуметон, мелоксикам, этодолак
   3. Приём аспирина в низкой дозе – один из основных факторов риска развития осложнений со стороны ЖКТ (в том числе фатального кровотечения). Риск увеличивается ещё больше, если врачи добавляют НПВС к уже принимаемому пациентом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений аспирину.
   4. Одновременное наличие H. pylori повышает риск развития ЖК кровотечений (риск для сочетания приёма НПВС и наличия H.pylori – в 6 раз выше, чем в обычных условиях).  

Стратификация риска

Высокий риск

1.  Язва с осложнениями в анамнезе (особенно недавно)

2. Более 2 факторов умеренного риска (см. ниже)

Умеренный риск (1-2 фактора риска)

1. Возраст старше 65 лет

2. Применение высоких доз НПВС

3. Неосложненная язва в анамнезе

4. Одновременный приём аспирина (в том числе в низких дозах), других антиагрегантов (клопидогрель), кортикостероидов или антикоагулянтов

H.pylori – независимый дополнительный фактор риска.

Гастропротекция

1. Мизопростол в большой дозе (800 мкг в день) обладает высокой эффективностью в профилактике изъязвления слизистой и связанных с ней осложнений при приёме НПВС (снижает вероятность развития язвы на 50-70% по сравнению с плацебо). К сожалению, препарат обладает побочными эффектами со стороны ЖКТ (боли в животе, диарея). Возможный выход – снижение дозы до 400-600 мкг в день (эффективность примерно равная). 
2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) значительно снижают  вероятность развития изъязвления слизистой ЖКТи осложнений у пациентов, принимающих НПВС или ингибиторы ЦОГ-2.  Дозы: омепразол 20-40 мг, лансопразол 15-30 мг, эзомепразол 20-40 мг.
3. Приём ингибиторов ЦОГ-2 значительно реже вызывает образование язв по сравнению с традиционными НПВС. Однако, если пациент одновременно принимает аспирин, то это различие исчезает. Ингибиторы ЦОГ-2 также могут повышать риск развития инфаркта миокарда и других тромботических сердечно-сосудистых осложнений в 1,5-2 раза.  Поэтому для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо назначать целекоксиб в наименьшей эффективной дозе – 200 мг 2 раза в день. 
4. Н2-блокаторы в двойной дозе (фамотидин 40 мг 2 раза в день) также снижают риск развития язвы (они менее эффективны, чем ИПП, но более экономичны).

Стратегии

1. Очень высокий риск (недавнее осложнение язвенной болезни) – или не назначать НПВС, или ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП.

2. Высокий риск (см. раздел Стратификация) -  ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП

3. Умеренный риск – ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВС+мизопростол или ИПП

4. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний и показаний к назначению аспирина, при низком и умеренном риске развития язвы целесообразно назначать напроксен+мизопростол или ИПП, при высоком риске язвы от НПВС следует воздержаться.

5. У пациентов, которым требуются длительные курсы лечения НПВС, целесообразно проводить исследование на наличие H. pylori и при положительных его результатах проводить эрадикационную терапию. Необходимость одновременного с НПВС назначения гастропротекторов после проведения  эрадикационной терапии зависит от степени риска развития осложнений у конкретного пациента.

Обновлены рекомендации по СРК

Американский колледж гастроэнтерологов (ACG) обновил клинические рекомендации 2002 года по синдрому раздражённой кишки (СРК).
СРК - боль или дискомфорт в животе в сочетании с изменением стула, длительностью по меньшей мере 3 месяца. Диагноз ставят после исключения других причин, учитывают все указанные выше симптомы. Распространённость составляет 7%, у женщин встречается на 50% чаще, чем у мужчин. Чаще встречается у лиц с низким социально-экономическим статусом и людей моложе 50 лет.
Римские критерии III (2006)
Рецидивирующие боли/дискомфорт в животе 3 и более дня в месяц в течение последних 3 месяцев в сочетании с 2 или более симптомами из нижеперечисленных:
1. Уменьшение после дефекации
2. Изменение частоты стула
3. Изменение консистенции стула.
Основные рекомендации
* У пациентов моложе 50 лет диагноз ставится на основании клиники, колоноскопию делают только при тревожных симптомах (анемия или потеря веса).
* При преобладании диареи или чередовании поносов или запоров необходимо проводить серологическое исследование на целиакию. Другие лабораторные исследования при очевидной клинике проводить обычно не надо.
* Спазмолитики (гиосцин, пинаверий) и масло мяты перечной (peppermint oil) уменьшают на короткое время боли в животе у пациентов с СРК. Общая симптоматика может уменьшаться при приёме подорожника. Отруби малоэффективны.
* Лоперамид лишь уменьшает диарею при СРК, но не влияет на боли в животе и другие симптомы.
* Невсасывающийся антибиотик рифаксимин эффективен в виде коротких курсов - он уменьшает вздутие живота и общую симптоматику. Доза - 1200 мг в день в течение 10 дней. Есть также данные об эффективности неомицина и метронидазола.
* Данных об эффективности комбинаций пробиотиков недостаточно, но известно, что монотерапия лактобациллами неэффективна.
* Антагонист 5-гидрокситриптамина-3 алосетрон эффективнее плацебо при лечении пациентов с преобладанием в клинике диареи. Побочный эффект - ишемический колит (1:1000 пациентов-лет).
* Агонист 5-гидрокситриптамина-4 тегасерод уменьшает выраженность общей симптоматики СРК у женщин с преобладанием запоров и пациентов со смешанной формой заболевания. Побочные эффекты: диарея (1-2% пациентов), сердечно-сосудистые осложнения (0,11%). В связи с последними препарат снят с продаж в 2007 году.
* Любипростон (lubiprostone) - активатор хлорных каналов, эффективен при лечении женщин с преобладанием запоров.
* Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина уменьшают боли в животе и общую симптоматику. Данных относительно их переносимости у этой категории пациентов недостаточно.
* Общую симптоматику также могут уменьшить когнитивная терапия, динамическая психотерапия, гипнотерапия, в то время как релаксационные методики малоэффективны.

Полный текст рекомендаций - бесплатно на сайте American Journal of Gastroenterology.