Обновление клинических рекомендаций по ХОБЛ

Вышло обновление совместных европейско-американских клинических рекомендаций по лечению стабильной ХОБЛ. Краткое изложение. 1. У больных с респираторными жалобами для диагностики бронхиальной обструкции необходимо проводить спирометрию. Данное исследование не следует использовать для скрининга на наличие бронхиальной обструкции у бессимптомных пациентов . 2. У больных стабильной ХОБЛ с респираторной симптоматикой и ОФВ1 60-80% можно использовать ингаляционные бронходилататоры. 3. У больных стабильной ХОБЛ с респираторной симптоматикой и ОФВ1 <60% рекомендовано применение ингаляционных бронходилататоров в виде монотерапии - или антихолинергическим препаратом длительного действия или бета-агонистом длительного действия. Выбор конкретного препарата должен основываться на предпочтениях пациента, стоимости и оценке возможных побочных эффектов. 4. У больных стабильной ХОБЛ с респираторной симптоматикой и ОФВ1 <60% можно применять и комбинированное лечение ингаляционными антихолинергическими препаратами длительного действия, ингаляционными бета-агонистами длительного действия или ингаляционными кортикостероидами. 5. Пациентам с клиническими проявлениями и ОФВ1 <50% необходимо проводить реабилитационные мероприятия. Такие мероприятия можно назначить и больным ОФВ1 >50% с ограничением физической активности вследствие респираторной симптоматики. 6. Больным ХОБЛ с тяжёлой гипоксемией в покое (PaO2 ≤55 мм Hg или SatO2 ≤88%) необходимо назначать длительную оксигенотерапию . Скачать pdf-версию можно здесь (Журнал Annals of Internal Medicine, 2011;155:179-191).

Российские рекомендации по лечению пневмонии 2010

Отходя от своей традиции публиковать только зарубежные клинические рекомендации, помещаю ссылку на pdf-файл с последними российскими рекомендациями по пневмонии, составленными под руководством академика А.Г.Чучалина.

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2010

В журнале Diabetes Care опубликованы новые рекомендации по ведению больных сахарным диабетом Американской ассоциации диабета (ADA). Рекомендации затрагивают практически все аспекты заболевания – от критериев диагностики до лечения сопутствующих заболеваний, изменения образа жизни, диеты, профилактики осложнений.

Полный текст – бесплатно здесь.  

Клинические рекомендации по лечению ЖК кровотечения

Вышли новые клинические рекомендации по лечению желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, не связанного с варикозным расширением вен пищевода (Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113). Полный текст (в формате pdf, на англ.языке) читаем здесь.

Основные положения.
A. Неотложные мероприятия, оценка риска, мероприятия перед эндоскопией.
A1. Экстренная оценка состояния больного и начало соответствующих реанимационных мероприятий при необходимости.
A2. Для ранней стратификации пациентов на группы высокого и низкого риска повторного кровотечения и смерти необходимо использовать прогностические шкалы.
A3. Некоторым пациентам необходимо введение назогастрального зонда, поскольку при этом можно получить дополнительные данные в отношении прогноза.
A4. Переливание крови следует проводить пациентам с Hb менее 70 г/л.
A5. Пациентам, принимающим антикоагулянты, необходимо провести коррекцию нарушений свертываемости крови, однако при этом не следует откладывать проведение эндоскопии.
A6. Препараты, улучшающие моторику, не следует применять перед эндоскопией в рамках стандартной терапии (это повышает диагностическую ценность исследования).
A7. Некоторых пациентов с острым ЖКК и низким риском повторного кровотечения по данным клинических и эндоскопических критериев можно выписать сразу после проведения эндоскопии.
A8. Для уменьшения необходимости инвазивного эндоскопического вмешательства можно назначить ингибиторы протонной помпы до проведения эндоскопии, однако эта мера не должна приводить к откладыванию эндоскопии.
B. Эндоскопическое вмешательство
B1. Необходима разработка собственных протоколов в каждом конкретном медучреждении с участием специалистов из различных областей медицины.  В команде врачей должен находится эндоскопист с опытом лечения ЖКК. 
B2. Всегда необходимо иметь в наличии дежурный медперсонал, который будет ассистировать при проведении эндоскопии.
B3. У большинства пациентов с острым ЖКК из верхних отделов рекомендовано раннее проведение эндоскопии (в течение 24 ч с момента поступления)
B4. Эндоскопический гемостаз не показан пациентам с низким риском (язва с чистым основанием или при наличии плоского пигментированного пятна в основании язвы).
B5. Выявление тромба в основании язвы  диктует необходимость целенаправленного орошения язвы для смещения сгустка и адекватного лечения имеющегося повреждения 
B6. Роль эндоскопической терапии язв с прилежащими тромбами противоречива. Ее можно провести, однако иногда достаточно одной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП).
B7. Эндоскопический гемостаз показан пациентам с высоким риском (активное кровотечение или выявление кровоточащего сосуда в ложе язвы)
B8. Введения одного адреналина недостаточно, следует применять его в комбинации с другими методами.
B9. Различий в эффективности у разных методик эндоскопической коагуляции нет.
B10. У больных с высоким риском следует применять клипирование, термокоагуляцию или введение склерозирующих веществ в качестве монотерапии или в сочетании с инъекциями адреналина.
B11 Плановая повторная эндоскопия не рекомендована.
B12. При повторном кровотечении обычно рекомендована вторая попытка терапии с помощью эндоскопических методик.
C. Фармакологические вмешательства
C1. Антагонисты Н2-рецепторов при остром кровотечении из язвы не рекомендованы.
C2. Соматостатин и октреотид не рекомендуются для стандартного применения при остром язвенном кровотечении.
C3. Для уменьшения вероятности повторного кровотечения и смертельного исхода пациентам с высоким риском, которые были подвергнуты успешному эндоскопическому вмешательству, необходимо в/в болюсное с последующим длительным капельным введение ИПП
C4. При выписке необходимо назначать перорально ИПП 1 раз в день, длительность приема зависит от этиологии кровотечения
D. Другие виды лечения в стационаре
D1. Питаться пациентам с низким риском можно разрешать уже в первые 24 ч с момента проведения эндоскопии.
D2. Длительность госпитализации пациентов с высоким риском, которым был проведен эндоскопический гемостаз, составляет не менее 72 ч после проведения процедуры.
D3. При неэффективности эндоскопической терапии необходима консультация хирурга.
D4. При неэффективности эндоскопической терапии альтернативой хирургическому вмешательству может быть чрескожная эмболизация.
D5. При кровоточащей пептической язве необходимо провести исследование на наличие H.pylori с последующей эрадикацией и ее контролем. 
D6.При отрицательном результате исследования на H. pylori в острой ситуации необходимо после стабилизации пациента провести повторное исследование.
E. После выписки, применение НПВП
E1. Применение традиционных НПВП+ИПП или монотерапия селективными ингибиторами ЦОГ-2 у пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе является важным фактором риска повторного язвенного кровотечения.
E2. У пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, которым необходимо назначение НПВП, рекомендовано сочетание ИПП+ингибитор ЦОГ-2 для уменьшения риска рецидива
E3. Пациентам, принимающим аспирин в низкой дозе, у которых развилось острое язвенное кровотечение, прием аспирина следует возобновить после того, как риск сердечно-сосудистых осложнений по оценке врача станет больше, чем риск кровотечения у конкретного пациента (обычно в течение 7 дней).
E4. Применение у пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, которым необходима профилактика ССЗ, клопидогрела в качестве монотерапии сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем при применении аспирина+ИПП.

Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (2009)

Европейское общество кардиологов выпустило обновление клинических рекомендаций по инфекционному эндокардиту. Полный текст бесплатно (англ.яз.) можно прочитать на сайте Eur Heart Journal. Основные изменения - резкое сокращение показаний к антибиотикопрофилактике (только пациентам из группы наивысшего риска при стоматологических манипуляциях с наивысшим риском). Основной диагностический метод - эхокардиография.

Клинические рекомендации по профилактике осложнений, связанных с применением НПВС

24.02.2009 г. Американский колледж гастроэнтерологов выпустил рекомендации по профилактике осложнений, связанных с приёмом НПВС. Полный текст бесплатно доступен здесь.
Краткое изложение основных пунктов
Факторы риска

   1. Факторы риска:  наличие осложнений со стороны ЖКТ в анамнезе, пожилой возраст (старше 65 лет, риск повышен в 5 раз), одновременный приём кортикостероидов (в 4 раза), антикоагулянтов (в 12 раз), других НПВС, в том числе аспирина в низкой дозе (в 4 раза), тяжёлые хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистые (в 2 раза).

2. Наибольшим ульцерогенным потенциалом обладают сулиндак, пироксикам, кеторолак; менее ульцерогенны ибупрофен, набуметон, мелоксикам, этодолак
   3. Приём аспирина в низкой дозе – один из основных факторов риска развития осложнений со стороны ЖКТ (в том числе фатального кровотечения). Риск увеличивается ещё больше, если врачи добавляют НПВС к уже принимаемому пациентом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений аспирину.
   4. Одновременное наличие H. pylori повышает риск развития ЖК кровотечений (риск для сочетания приёма НПВС и наличия H.pylori – в 6 раз выше, чем в обычных условиях).  

Стратификация риска

Высокий риск

1.  Язва с осложнениями в анамнезе (особенно недавно)

2. Более 2 факторов умеренного риска (см. ниже)

Умеренный риск (1-2 фактора риска)

1. Возраст старше 65 лет

2. Применение высоких доз НПВС

3. Неосложненная язва в анамнезе

4. Одновременный приём аспирина (в том числе в низких дозах), других антиагрегантов (клопидогрель), кортикостероидов или антикоагулянтов

H.pylori – независимый дополнительный фактор риска.

Гастропротекция

1. Мизопростол в большой дозе (800 мкг в день) обладает высокой эффективностью в профилактике изъязвления слизистой и связанных с ней осложнений при приёме НПВС (снижает вероятность развития язвы на 50-70% по сравнению с плацебо). К сожалению, препарат обладает побочными эффектами со стороны ЖКТ (боли в животе, диарея). Возможный выход – снижение дозы до 400-600 мкг в день (эффективность примерно равная). 
2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) значительно снижают  вероятность развития изъязвления слизистой ЖКТи осложнений у пациентов, принимающих НПВС или ингибиторы ЦОГ-2.  Дозы: омепразол 20-40 мг, лансопразол 15-30 мг, эзомепразол 20-40 мг.
3. Приём ингибиторов ЦОГ-2 значительно реже вызывает образование язв по сравнению с традиционными НПВС. Однако, если пациент одновременно принимает аспирин, то это различие исчезает. Ингибиторы ЦОГ-2 также могут повышать риск развития инфаркта миокарда и других тромботических сердечно-сосудистых осложнений в 1,5-2 раза.  Поэтому для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо назначать целекоксиб в наименьшей эффективной дозе – 200 мг 2 раза в день. 
4. Н2-блокаторы в двойной дозе (фамотидин 40 мг 2 раза в день) также снижают риск развития язвы (они менее эффективны, чем ИПП, но более экономичны).

Стратегии

1. Очень высокий риск (недавнее осложнение язвенной болезни) – или не назначать НПВС, или ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП.

2. Высокий риск (см. раздел Стратификация) -  ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП

3. Умеренный риск – ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВС+мизопростол или ИПП

4. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний и показаний к назначению аспирина, при низком и умеренном риске развития язвы целесообразно назначать напроксен+мизопростол или ИПП, при высоком риске язвы от НПВС следует воздержаться.

5. У пациентов, которым требуются длительные курсы лечения НПВС, целесообразно проводить исследование на наличие H. pylori и при положительных его результатах проводить эрадикационную терапию. Необходимость одновременного с НПВС назначения гастропротекторов после проведения  эрадикационной терапии зависит от степени риска развития осложнений у конкретного пациента.

Новые рекомендации по лечению стрептококкового фарингита и профилактике его осложнений

AHA обновила рекомендации по лечению стрептококкового фарингита и профилактике его осложнений. Полный текст здесь (бесплатно).
Основные положения:

• Стандартный метод диагностики СФ – посев мазка из зева. Исследования на наличие антигенов (быстрые тесты – rapid strep test)обладают низкой чувствительностью, а для подтверждения их отрицательного результата у детей и подростков всё равно требуется посев.
• Рекомендуемое лечение – перорально пенициллин V или амоксициллин или в/м пенициллин G. При аллергии на пенициллины – пероральный цефалоспорин узкого спектра, пероральный клиндамицин или макролид (азитромицин).
• Пенициллин – препарат выбора для вторичной профилактики у пациентов с ревматической лихорадкой в анамнезе.