Клинические рекомендации по профилактике осложнений, связанных с применением НПВС

24.02.2009 г. Американский колледж гастроэнтерологов выпустил рекомендации по профилактике осложнений, связанных с приёмом НПВС. Полный текст бесплатно доступен здесь.
Краткое изложение основных пунктов
Факторы риска

   1. Факторы риска:  наличие осложнений со стороны ЖКТ в анамнезе, пожилой возраст (старше 65 лет, риск повышен в 5 раз), одновременный приём кортикостероидов (в 4 раза), антикоагулянтов (в 12 раз), других НПВС, в том числе аспирина в низкой дозе (в 4 раза), тяжёлые хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистые (в 2 раза).

2. Наибольшим ульцерогенным потенциалом обладают сулиндак, пироксикам, кеторолак; менее ульцерогенны ибупрофен, набуметон, мелоксикам, этодолак
   3. Приём аспирина в низкой дозе – один из основных факторов риска развития осложнений со стороны ЖКТ (в том числе фатального кровотечения). Риск увеличивается ещё больше, если врачи добавляют НПВС к уже принимаемому пациентом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений аспирину.
   4. Одновременное наличие H. pylori повышает риск развития ЖК кровотечений (риск для сочетания приёма НПВС и наличия H.pylori – в 6 раз выше, чем в обычных условиях).  

Стратификация риска

Высокий риск

1.  Язва с осложнениями в анамнезе (особенно недавно)

2. Более 2 факторов умеренного риска (см. ниже)

Умеренный риск (1-2 фактора риска)

1. Возраст старше 65 лет

2. Применение высоких доз НПВС

3. Неосложненная язва в анамнезе

4. Одновременный приём аспирина (в том числе в низких дозах), других антиагрегантов (клопидогрель), кортикостероидов или антикоагулянтов

H.pylori – независимый дополнительный фактор риска.

Гастропротекция

1. Мизопростол в большой дозе (800 мкг в день) обладает высокой эффективностью в профилактике изъязвления слизистой и связанных с ней осложнений при приёме НПВС (снижает вероятность развития язвы на 50-70% по сравнению с плацебо). К сожалению, препарат обладает побочными эффектами со стороны ЖКТ (боли в животе, диарея). Возможный выход – снижение дозы до 400-600 мкг в день (эффективность примерно равная). 
2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) значительно снижают  вероятность развития изъязвления слизистой ЖКТи осложнений у пациентов, принимающих НПВС или ингибиторы ЦОГ-2.  Дозы: омепразол 20-40 мг, лансопразол 15-30 мг, эзомепразол 20-40 мг.
3. Приём ингибиторов ЦОГ-2 значительно реже вызывает образование язв по сравнению с традиционными НПВС. Однако, если пациент одновременно принимает аспирин, то это различие исчезает. Ингибиторы ЦОГ-2 также могут повышать риск развития инфаркта миокарда и других тромботических сердечно-сосудистых осложнений в 1,5-2 раза.  Поэтому для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо назначать целекоксиб в наименьшей эффективной дозе – 200 мг 2 раза в день. 
4. Н2-блокаторы в двойной дозе (фамотидин 40 мг 2 раза в день) также снижают риск развития язвы (они менее эффективны, чем ИПП, но более экономичны).

Стратегии

1. Очень высокий риск (недавнее осложнение язвенной болезни) – или не назначать НПВС, или ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП.

2. Высокий риск (см. раздел Стратификация) -  ингибиторы ЦОГ-2+мизопростол или ИПП

3. Умеренный риск – ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВС+мизопростол или ИПП

4. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний и показаний к назначению аспирина, при низком и умеренном риске развития язвы целесообразно назначать напроксен+мизопростол или ИПП, при высоком риске язвы от НПВС следует воздержаться.

5. У пациентов, которым требуются длительные курсы лечения НПВС, целесообразно проводить исследование на наличие H. pylori и при положительных его результатах проводить эрадикационную терапию. Необходимость одновременного с НПВС назначения гастропротекторов после проведения  эрадикационной терапии зависит от степени риска развития осложнений у конкретного пациента.

Новые рекомендации по лечению стрептококкового фарингита и профилактике его осложнений

AHA обновила рекомендации по лечению стрептококкового фарингита и профилактике его осложнений. Полный текст здесь (бесплатно).
Основные положения:

• Стандартный метод диагностики СФ – посев мазка из зева. Исследования на наличие антигенов (быстрые тесты – rapid strep test)обладают низкой чувствительностью, а для подтверждения их отрицательного результата у детей и подростков всё равно требуется посев.
• Рекомендуемое лечение – перорально пенициллин V или амоксициллин или в/м пенициллин G. При аллергии на пенициллины – пероральный цефалоспорин узкого спектра, пероральный клиндамицин или макролид (азитромицин).
• Пенициллин – препарат выбора для вторичной профилактики у пациентов с ревматической лихорадкой в анамнезе.

Обновлены рекомендации по СРК

Американский колледж гастроэнтерологов (ACG) обновил клинические рекомендации 2002 года по синдрому раздражённой кишки (СРК).
СРК - боль или дискомфорт в животе в сочетании с изменением стула, длительностью по меньшей мере 3 месяца. Диагноз ставят после исключения других причин, учитывают все указанные выше симптомы. Распространённость составляет 7%, у женщин встречается на 50% чаще, чем у мужчин. Чаще встречается у лиц с низким социально-экономическим статусом и людей моложе 50 лет.
Римские критерии III (2006)
Рецидивирующие боли/дискомфорт в животе 3 и более дня в месяц в течение последних 3 месяцев в сочетании с 2 или более симптомами из нижеперечисленных:
1. Уменьшение после дефекации
2. Изменение частоты стула
3. Изменение консистенции стула.
Основные рекомендации
* У пациентов моложе 50 лет диагноз ставится на основании клиники, колоноскопию делают только при тревожных симптомах (анемия или потеря веса).
* При преобладании диареи или чередовании поносов или запоров необходимо проводить серологическое исследование на целиакию. Другие лабораторные исследования при очевидной клинике проводить обычно не надо.
* Спазмолитики (гиосцин, пинаверий) и масло мяты перечной (peppermint oil) уменьшают на короткое время боли в животе у пациентов с СРК. Общая симптоматика может уменьшаться при приёме подорожника. Отруби малоэффективны.
* Лоперамид лишь уменьшает диарею при СРК, но не влияет на боли в животе и другие симптомы.
* Невсасывающийся антибиотик рифаксимин эффективен в виде коротких курсов - он уменьшает вздутие живота и общую симптоматику. Доза - 1200 мг в день в течение 10 дней. Есть также данные об эффективности неомицина и метронидазола.
* Данных об эффективности комбинаций пробиотиков недостаточно, но известно, что монотерапия лактобациллами неэффективна.
* Антагонист 5-гидрокситриптамина-3 алосетрон эффективнее плацебо при лечении пациентов с преобладанием в клинике диареи. Побочный эффект - ишемический колит (1:1000 пациентов-лет).
* Агонист 5-гидрокситриптамина-4 тегасерод уменьшает выраженность общей симптоматики СРК у женщин с преобладанием запоров и пациентов со смешанной формой заболевания. Побочные эффекты: диарея (1-2% пациентов), сердечно-сосудистые осложнения (0,11%). В связи с последними препарат снят с продаж в 2007 году.
* Любипростон (lubiprostone) - активатор хлорных каналов, эффективен при лечении женщин с преобладанием запоров.
* Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина уменьшают боли в животе и общую симптоматику. Данных относительно их переносимости у этой категории пациентов недостаточно.
* Общую симптоматику также могут уменьшить когнитивная терапия, динамическая психотерапия, гипнотерапия, в то время как релаксационные методики малоэффективны.

Полный текст рекомендаций - бесплатно на сайте American Journal of Gastroenterology.

Консенсус NIH по лечению гепатита В

NIH опубликовал консенсусное заявление по лечению гепатита В в одном из январских номеров Annals of Internal Medicine. Полный текст бесплатно можно прочитать здесь.
Сообщается, что на настоящий момент в США для лечения ВГВ одобрены 7 препаратов: интерферон-альфа, пегилированный интерферон альфа, аналоги нуклеозидов (нуклеотидов) ламивудин, адефовир дипивоксил, энтекавир, телбивудин, тенофовир дизопроксил фумарат. К применению у детей разрешены только интерферон-альфа и ламивудин. Каких-либо предпочтений в отношении препарата выбора не существует. Длительность лечения интерфероном - 16-48 недель, аналогами нуклеозидов - больше. Факторы риска развития цирроза и гепатокарциномы: постоянное повышение уровня ДНК HBV, повышение АЛТ, инфицирование вирусом HBV генотипа С, мужской пол, возраст, семейный анамнез карциномы печени, коинфекция гепатитом С или ВИЧ. Критерии эффективности терапии - исчезновение HBsAg, уменьшение HBV ДНК. К сожалению, данных относительно благоприятного влияния противовирусной терапии на долговременный прогноз при гепатите В (такие показатели, как смертность, например) практически отсутствуют.

Клинические рекомендации ACP по лечению остеопороза

Рекомендации вкратце.
1. Выявленный остеопороз надо лечить, особенно при наличии переломов, связанных с ним, в анамнезе. Результаты исследований: для профилактики переломов позвонков - алендронат, ибандронат, ризедронат, кальцитонин, терипаратид, ралоксифен; как переломов позвонков, так и переломов бедра (и другой локализации) - ризедронат, алендронат, терипаратид, эстрогены. Кальцин+витамин D - только как дополнение к одному из перечисленных препаратов. Длительность лечения неопределённая.
2. Лечить надо и тех, у кого есть факторы риска остеопороза, а показатели денситометрии составляют от -1,5 до -2,5 и менее. Факторы рика у мужчин: возраст более 70, низкая масса тела (ИМТ <25), потеря веса >10%, небольшая физическая активность, приём кортикостероидов, терапия антиандрогенами. Факторы риска у женщин: низкая масса тела, курение, потеря веса, семейный анамнез, низкая физическая активность, повышенное употребление алкоголя или кофеина, недостаточное поступление кальция и витамина D. Калькулятор ВОЗ для определения риска развития переломов.
3. Выбор препаратов должен быть индивидуализированным. Препараты первой линии обычно бисфосфонаты (из них наиболее изучены алендронат и ризедронат, побочные эффекты - расстройства ЖКТ). Препараты второй линии - эстрогены (побочные эффекты - инсульт), вспомогательные - кальций и витамин D.
4. Нужны исследования у мужчин, а также проспективные - относительно необходимой длительности лечения.
Полностью текст бесплатно - здесь. Файл pdf.

Лечение ВИЧ 2008

Краткое изложение
# Treatment should be started before CD4 cell count decreases to less than 350/μL, based on review of new data and considerations.
# Deciding whether to start treatment in patients with a CD4 cell count of 350 cells/μL or more should be individualized based on the presence of comorbidities, risk factors for progression to AIDS and non-AIDS diseases, and patient willingness to begin treatment.
# As noted in previous guidelines, factors prompting treatment initiation are a high plasma viral load (>100,000 copies/mL) and rapidly decreasing CD4 cell count (>100/μL per year).
# Newly recognized factors prompting earlier treatment initiation are active hepatitis B or C virus coinfection, cardiovascular disease risk, and HIV-associated nephropathy.
# The initial regimen must be individualized, particularly when there are comorbid conditions.
# The initial treatment regimen typically includes efavirenz or a ritonavir-boosted PI plus 2 NRTIs (tenofovir/emtricitabine or abacavir/lamivudine).
# Treatment failure should be promptly identified and managed.
# Even in heavily pretreated patients, the goal of treatment is an HIV-1 RNA level below assay detection limits.
* The initial treatment regimen for HIV infection must be individualized, particularly in patients with comorbid conditions, but typically includes efavirenz or a ritonavir-boosted PI plus 2 NRTIs (tenofovir/emtricitabine or abacavir/lamivudine). Even in heavily pretreated patients, the goal of treatment is an HIV-1 RNA level below assay detection limits. Treatment failure should be promptly identified and managed.
* Treatment should be started before CD4 cell count decreases to less than 350/μL. Factors prompting treatment initiation are a high plasma viral load (>100,000 copies/mL), rapidly decreasing CD4 cell count (>100/μL per year), active hepatitis B or C virus coinfection, cardiovascular disease risk, and HIV-associated nephropathy.
Скачать полный текст (JAMA)

Discover Simple, Private Sharing at Drop.io

Лечение аллергического ринита 2008

Совместные клинические рекомендации обществ американских иммунологов и аллергологов по лечению аллергического ринита.
* When used continuously, oral antihistamines, or oral H1-receptor antagonists, are most effective for seasonal AR and perennial AR, but their relatively rapid onset of action also makes them appropriate for as-needed use in episodic AR.
* Oral antihistamines are less effective for nasal congestion vs other nasal symptoms, and other options are generally preferred for more severe AR. For AR, oral antihistamines are less effective for AR vs INS, but they are similarly effective to INS for associated ocular symptoms.
* Oral antihistamines are typically ineffective for non-AR, resulting in other choices being better for mixed rhinitis.
* Second-generation oral antihistamines are usually preferred over first-generation antihistamines to minimize sedation, performance impairment, and anticholinergic effects. At recommended doses, the second-generation oral antihistamines fexofenadine, loratadine, and desloratadine do not cause sedation.
* Oral corticosteroids may be appropriate for very severe nasal symptoms when given as a short course (5 - 7 days) and are preferred to single or repeated administration of intramuscular corticosteroids, which should be discouraged.
* Oral decongestants include pseudoephedrine, which reduces nasal congestion, although adverse effects include insomnia, irritability, palpitations, and hypertension.
* Of the LTRA, montelukast is approved for seasonal AR and perennial AR, and adverse effects are minimal. However, with loratadine as the usual comparator, LTRA have not been shown to have significantly different efficacy from oral antihistamines. Because LTRA are approved for both rhinitis and asthma, they may be considered in patients who have both conditions.
* Intranasal antihistamines are effective for both seasonal AR and perennial AR. Their clinically significant, rapid onset of action also makes them suitable for as-needed use in episodic AR. Although their efficacy for AR is as good as or better than oral second-generation antihistamines, with a clinically significant effect on nasal congestion, they are not as effective as INS for nasal symptoms. Because they are also approved for vasomotor rhinitis, they are a suitable option for patients with mixed rhinitis. The adverse effects of intranasal azelastine are a bitter taste and somnolence.
* Intranasal anticholinergic (ipratropium) has a rapid onset of action and is therefore appropriate for episodic rhinitis. Although it reduces rhinorrhea, it is ineffective for other symptoms of seasonal AR and perennial AR. There may be dryness of nasal membranes, but adverse effects are otherwise minimal.
* INS are the most effective monotherapy for seasonal AR and perennial AR because of their efficacy for all symptoms of seasonal AR and perennial AR, including nasal congestion. As-needed use of INS may be effective for seasonal AR and may also be considered in patients with episodic AR. The typical onset of action is within 12 hours, which is less rapid than with oral or intranasal antihistamines, but symptom relief may begin within 3 to 4 hours in some patients.
* For seasonal AR and perennial AR, INS are more effective than combination therapy with oral antihistamine and LTRA. For associated ocular symptoms of AR, efficacy of INS is similar to that of oral antihistamines. INS are also a suitable option for mixed rhinitis, because agents in this class are also effective for some non-AR. INS do not have significant systemic adverse effects in adults, and when used at recommended doses, they have not been shown to cause growth suppression in children with perennial AR. Local adverse effects are minimal, but nasal irritation and bleeding occur, and nasal septal perforation has rarely been reported.
* Intranasal cromolyn may be useful for maintenance treatment of AR. The onset of action is within 4 to 7 days, but the full benefit may not be evident for weeks. Administration just before allergen exposure for episodic rhinitis protects against the allergic response for 4 to 8 hours. Intranasal cromolyn is not as effective as INS, and data are insufficient to compare INS with LTRA and antihistamines.

Скачать бесплатно здесь